5 Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Uptodai.com - Setiap warga negara Indonesia berhak mendapatkan jaminan kesehatan melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. Program ini menjamin berbagai layanan kesehatan, termasuk tindakan operasi yang bersifat vital.

Meskipun demikian, tidak semua tindakan medis, terutama operasi, dapat dibiayai sepenuhnya oleh skema JKN. Peserta wajib mengetahui operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan untuk menghindari kesalahpahaman dan kendala finansial saat membutuhkan layanan medis darurat atau terencana.

Daftar Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan memiliki batasan cakupan yang diatur secara ketat dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes). Batasan ini bertujuan agar pembiayaan dapat difokuskan pada penyakit dan cedera yang memerlukan penanganan medis mendesak serta bersifat kuratif atau rehabilitatif.

Berikut adalah lima kategori operasi yang tidak masuk dalam tanggungan pembiayaan JKN:

1. Operasi Akibat Dampak Kecelakaan yang Sudah Ditanggung Pihak Lain

Tindakan medis yang timbul akibat kecelakaan lalu lintas tunggal maupun ganda tidak serta merta ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Umumnya, penjaminan untuk kasus kecelakaan lalu lintas merupakan kewenangan Jasa Raharja.

Sementara itu, kecelakaan kerja ditanggung oleh skema jaminan sosial ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan). BPJS Kesehatan baru akan menanggung biaya operasi jika plafon penjaminan dari lembaga terkait tersebut sudah habis, atau jika kasusnya tidak masuk dalam kategori penjaminan lembaga lain.

2. Operasi Kosmetik atau Estetika

Operasi yang bersifat memperindah penampilan atau kosmetik murni tidak termasuk dalam cakupan pembiayaan JKN. BPJS Kesehatan hanya menanggung operasi yang bertujuan mengembalikan fungsi organ tubuh atau rekonstruksi akibat cacat, penyakit, atau trauma.

Sebagai contoh, operasi plastik untuk mengubah bentuk hidung murni karena alasan estetika tidak ditanggung. Namun, jika operasi plastik dilakukan untuk memperbaiki wajah akibat luka bakar parah atau kecelakaan, maka hal tersebut dapat dipertimbangkan masuk dalam cakupan BPJS.

3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri (Self Harm)

Tindakan medis yang timbul akibat kecerobohan atau kesengajaan yang menyebabkan cedera, seperti upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Pengecualian ini didasarkan pada prinsip bahwa JKN bertujuan menanggung risiko kesehatan yang terjadi secara alamiah atau tidak disengaja. Namun, jika kasusnya berkaitan dengan gangguan kesehatan mental yang menyebabkan tindakan melukai diri, penanganan awal mungkin tetap ditanggung, tetapi tindakan operasi akibat cedera yang disengaja tetap menjadi pengecualian.

4. Operasi yang Dilakukan di Rumah Sakit Luar Negeri

BPJS Kesehatan beroperasi berdasarkan jaringan fasilitas kesehatan yang bekerja sama di dalam negeri. Oleh karena itu, layanan kesehatan, termasuk operasi, yang diberikan di fasilitas kesehatan (faskes) di luar wilayah Indonesia tidak akan ditanggung.

Peserta JKN harus memastikan bahwa mereka mendapatkan pelayanan di rumah sakit atau klinik yang telah terdaftar dan memiliki perjanjian kerja sama resmi dengan BPJS Kesehatan.

5. Operasi yang Tidak Sesuai Prosedur BPJS Kesehatan

Klaim operasi dapat ditolak jika pasien tidak mengikuti alur dan prosedur yang telah ditetapkan. Prosedur ini krusial untuk menjaga efektivitas dan efisiensi sistem JKN.

Misalnya, pasien yang langsung mendatangi rumah sakit tanpa melalui rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang terdaftar, kecuali dalam kondisi gawat darurat, maka klaim biaya operasi tidak dapat diproses.

Prosedur Klaim Operasi BPJS yang Wajib Diikuti

Meskipun memiliki pengecualian, BPJS Kesehatan tetap menanggung berbagai tindakan operasi penting dan kompleks. Merujuk pada Permenkes Nomor 28 Tahun 2014, terdapat sedikitnya 19 jenis operasi utama yang ditanggung, termasuk operasi jantung, katarak, caesar, usus buntu, kista, miom, dan kanker.

Untuk memastikan penjaminan operasi berjalan lancar, peserta wajib mematuhi prosedur rujukan berjenjang. Pasien harus memulai pengobatan dari FKTP, seperti puskesmas atau klinik, tempat mereka terdaftar.

Jika dokter di FKTP menilai pasien membutuhkan tindakan operasi, mereka akan mengeluarkan surat rujukan ke rumah sakit yang memiliki fasilitas dan spesialisasi yang dibutuhkan. Selain surat rujukan, dokumen utama yang harus dipersiapkan adalah Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang masih aktif, serta kartu pasien dari rumah sakit terkait.

Memahami ketentuan dan alur prosedur klaim ini sejak awal sangat penting. Dengan demikian, peserta JKN dapat memaksimalkan manfaat program dan terhindar dari kendala pembiayaan yang tidak terduga saat membutuhkan tindakan operasi.